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Docteur Jean Michel HUC DE BAT
Docteur Olivier MOLLARET
Docteur Philippe MOREEL
Docteur Benoit RIPOLL
PROTHESE UNI-COMPARTIMENTAIRE DU GENOUChirurgie du pied
Prothèse Unicompartimentale du Genou (PUC) de Ripoll Benoit

1. PRINCIPE ET INDICATION

Le genou est l'articulation qui unit la cuisse à la jambe entre l'os de la cuisse : le fémur et les deux os de la jambe (tibia et péroné).

Cette articulation permet l'extension et la flexion lors de la marche et nécessite pour une fonction normale une stabilité et une indolence ainsi que des mouvements de rotation de la jambe sur la cuisse.

Les extrémités osseuses sont recouvertes de cartilage lui permettant un glissement des surfaces osseuses.

Une troisième partie du genou est constituée par l'appareil extenseur qui relie le muscle quadriceps de la cuisse au tibia par l'intermédiaire de la rotule et du tendon rotulien.

Entre le fémur et le tibia se trouvent deux ménisques internes et externes.
Ils sont de structure fibro-cartilagineuse et améliorent la congruence articulaire entre le fémur et le tibia.
Ils ont en quelque sorte un rôle d'amortisseur.

Les ligaments internes et externes, latéral interne et latéral externe permettent de stabiliser l'articulation de même que les ligaments croisés véritables pivot central du genou.

L'ensemble de l'articulation est enveloppée dans une capsule articulaire fait de membrane synovial qui produit le liquide articulaire permettant une bonne lubrification de l'articulation.

L'articulation du genou est soumise à de fortes contraintes puisque la marche sollicite le genou en appui unipodal avec en alternance un appui monopodal droit puis gauche ainsi de suite supportant la totalité du poids du corps.

La rotule lors des mouvements de flexion et d'extension est soumise à de forte pression contre le fémur.

On comprends bien qu'avec le temps et les sollicitations sportives, le cartilage articulaire s'use, lorsque l'usure est importante on parle d'arthrose du genou ou gonarthrose.

La zone d'usure peut être localisée à une partie du genou le plus souvent dans la partie interne notamment dans les déformations du genou en varus (jambe arquée), ou intéresser la totalité du genou, évolution terminale de la plupart des arthroses du genou.

Cette usure du cartilage va s'accompagner d'une production osseuse exubérante (ostéophyte) qui peut entraver la fonction normale du genou par de phénomènes de blocage et un enraidissement progressif de l'articulation.

Cette arthrose peut être d'origine mécanique (activités sportives, surpoids, antécédent traumatique etc...) ou inflammatoire (maladie de la synoviale).

La conséquence de l'arthrose est l'apparition d'une douleur du genou plus ou moins associée à une raideur progressive de l'articulation et une amyotrophie quadricipitale.

L'enraidissement entraîne indirectement une dysfonction des autres articulations sus et sous-jacentes puisque la marche est perturbée.

Le diagnostic sera fait tout d'abord sur l'examen clinique mais surtout sur les radiographies qui permettent de visualiser un pincement articulaire avec un rapprochement des surfaces osseuses localisées à une partie du genou ou à de manière plus globale à l'ensemble de l'articulation.

On peut également apprécier l'état du genou par une IRM qui visualise parfaitement l'état du cartilage, des ménisques et des ligaments.

En l'absence de traitement l'arthrose va évoluer vers une douleur de plus en plus invalidante avec une perte d'autonomie ainsi qu'un enraidissement de l'articulation avec une destruction des structures ligamentaires pouvant entraîner des problèmes de stabilité du genou et des difficultés techniques lors de la prise en charge chirurgicale.

Le traitement de l'arthrose est avant tout médical par la prise d'antalgique voir d'anti-inflammatoire éventuellement associé à des chondroprotecteurs qui peuvent être injectés directement dans le genou.

Ces divers traitements permettent de soulager l'arthrose sans freiner véritablement son évolution et lorsque ces derniers deviennent inefficaces, l'heure de la chirurgie a sonné.

Cette chirurgie va consister à pratiquer des traitements conservateurs tel que des ostéotomies lorsque l'arthrose n'est pas très évoluée.

Lorsque l'usure est totale, il faudra remplacer le cartilage par un resurfaçage prothétique qui peut être partiel : prothèse uni-compartimentaire interne ou externe voir prothèse fémoro-patellaire (prothèse de rotule).

Lorsque l'usure est complète, une prothèse totale du genou sera nécessaire afin de traiter l'ensemble du genou et par la même occasion de réaxer et de stabiliser l'articulation.

2. DESCRIPTION SIMPLIFIEE DE LA TECHNIQUE

La prothèse uni-compartimentaire du genou nécessite avant l'opération un certain nombre de préparation afin de mieux supporter l'intervention et les suites opératoires.

Il est utile de rappeler que pour un meilleur résultat il faut être en bon état de santé ce qui peut nécessiter dans le cadre du bilan pré-opératoire une consultation chez votre Cardiologue avant la consultation de l'Anesthésiste.

Il faut également évaluer l'état vasculaire veineux afin de limiter les risques de thromboses (phlébite) post-opératoires.

Enfin pratiquer un bilan biologique à la recherche d'une anémie pouvant nécessiter une injection d'érythropoïétine afin de stimuler la fabrication de globules rouges en sachant que lors de l'intervention le Chirurgien va récupérer le sang que l'Anesthésiste va retraiter (cell-saver) et ré-injecter au patient.

Il faut également éliminer des foyers infectieux dentaires, urinaires, ORL avant l'intervention afin d'éviter une contamination de la prothèse.

Toutes ces recommandations vous seront prescrites par votre chirurgien lors de la consultation et votre état de santé sera bien sûr évalué par l'Anesthésiste lors de la consultation pré-anesthésique obligatoire.

La technique opératoire consiste à faire une ouverture en avant du genou d'environ d'une dizaine de centimètres voir moins chez les patients de faible corpulence parfois plus chez les patients en surpoids.

L'articulation va être exposée par écartement de la rotule puis nettoyée.

Un bilan général est rapidement effectué par coup d'oeil puis la préparation du genou va être effectuée à l'aide de l'ancillaire spécifique à la prothèse

(matériel fourni par le fabriquant de la prothèse nécessaire à la préparation du genou et adapté à chaque marque de prothèse).

L'ancillaire permet d'effectuer des coupes de rafraichissement du fémur et du tibia de rectifier les zones usées et de couper les zones moins usées afin d'obtenir une préparation du fémur et du tibia parfaitement plane et orthogonale ce qui aura pour conséquence une marche normale et un bon équilibrage ligamentaire.

La PUC a pour rôle de remplacer le compartiment usé sans pour autant réaxer le membre. En effet, la déformation pré-éxistante à l'usure va persister (génu-varum constitutionnel dans le cas d'une gonarthrose interne le plus souvent).

Une fois l'espace de coupe orthogonale obtenue en extension puis en flexion, les essais de taille de la prothèse pourront être effectués et s'en suivra la mise en place de façon définitive des implants fémoraux et tibiaux adaptés à la taille du patient.

Ces implants peuvent être scellés (cimentés) ou non scellés (sans ciment) selon la qualité osseuse du patient.

Entre les pièces prothétiques (alliage de métaux) s'interposent une pièce de glissement (insert en polyéthylène hautement réticulé) permettant un glissement en flexion/extension des pièces prothétiques et également en mouvement de rotation fémur sur le tibia reproduisant du mieux que possible l'articulation normale du patient.

L'intervention se termine par un large nettoyage au sérum physiologique suivie d'une fermeture du genou sur drainage aspiratif pendant 48 heures afin d'éviter un hématome post-opératoire.

3. LES SUITES OPERATOIRES HABITUELLES

Le patient après une heure d'opération en moyenne va regagner la salle de réveil avec une attelle et un drainage aspiratif qu'il gardera 48 à 72 heures.

Après 24 heures de repos relatif où l'équipe soignante va veiller à prendre en charge l'analgésie post-opératoire qu'a prescris l'Anesthésiste qui peut associer des blocs nerveux (nerf crural) à des morphiniques en perfusion à la seringue électrique. Le kinésithérapeute du service va débuter une mobilisation douce de votre genou associée à des massages et à un réveil musculaire.

Le lever est autorisé avec l'aide du kinésithérapeute et l'attelle sera conservée jusqu'au bon verrouillage du genou c'est à dire jusqu'au réveil musculaire du quadriceps évitant ainsi tout accident de dérobement.

En pratique, l'attelle sera gardée quelques jours pas plus lors du lever.

Passé 48/72 heures les drains sont retirés ce qui rend plus facile la déambulation et l'autonomie va être progressivement retrouvée tout d'abord en chambre puis vous pourrez sortir de votre chambre, au début avec de l'aide, puis tout seul.

La douleur est de moins en moins importante et les perfusions sont remplacées par un traitement per-os.

Le retour à domicile est possible après en moyenne une semaine d'hospitalisation soit à domicile lorsque l'entourage le permet soit en centre de rééducation permettant de regagner son domicile dans de meilleurs conditions et surtout de bénéficier de soins de rééducation pluri-quotidien. En dehors de la rééducation, la poursuite de traitements médicaux antalgiques et anticoagulants sont nécessaire afin d'éviter une phlébite (thrombose veineuse), ce traitement sera suivi en post-opératoire, associé à des bas de contention.

La rééducation va permettre de retrouver au bout d'un mois une autonomie à la marche avec une flexion du genou atteignant les 90° à 100° voir plus.

Ce n'est qu'au bout de 2 à 3 mois de rééducation que la flexion du genou sera totale et que les masses musculaires seront retrouvées.

Il est bien évident que cette récupération est une moyenne qui peut varier en fonction de l'état du genou en pré-opératoire et du délai de prise en charge entre la chirurgie et le début de l'évolution de la maladie.

Votre chirurgien vous consultera à la sortie du centre de rééducation au bout du 1er mois et des contrôles au 3ème/6ème mois et à la première année seront nécessaire à adapter bien sur à chaque individu.

4. LES RISQUES ET LES COMPLICATIONS

Toute l'équipe médicale prends le maximum de précaution afin d'éviter les complications mais parfois celles-ci sont incontournables et seront traitées à condition d'être diagnostiquées précocément.

Il y a des risques pendant l'opération pouvant obliger le Chirurgien à prendre des mesures nécessaire spécifiques par exemple une fracture osseuse lors de la mise en place de la prothèse en cas de fragilité osseuse et nécessitant la mise en place d'un matériel d'ostéosynthèse.

Des lésions vasculaires, des lésions nerveuses qui sont rares mais parfois peuvent nécessiter des gestes spécifiques, de façon exceptionnelle une hémorragie voir une paralysie provisoire ou définitive par lésion nerveuse.

Ces complications restent exceptionnelles lorsque l'équipe chirurgicale est entraînée à la mise en place de prothèse totale du genou.

Après l'intervention, la complication la plus redoutée et la plus fréquente est la thrombose veineuse (phlébite) qui dans notre service est diagnostiquée très tôt puisque nous effectuons une recherche systématique de phlébite à la 48ème heure post-opératoire même en l'absence de symptômes ce qui nous permet de retrouver des caillots en voie de formation et de les traiter très précocément afin d'éviter une phlébite plus grave.

Une algodystrophie réaction rare entraînant une douleur, un oedème et une raideur du genou peut apparaître en post-opératoire et nécessiter une rééducation très prolongée avec à terme une raideur séquellaire.

Les complications plus spectaculaires mais moins fréquentes sont bien sur la raideur du genou pouvant nécessiter une rééducation prolongée, l'infection de la prothèse d'autant plus que le patient est fragile sur le plan général et qu'il était porteur de germe avant l'opération d'où l'intérêt du bilan pré-opératoire et de l'antibioprophylaxie (traitement antibiotique pendant l'opération) que pratique l'Anesthésiste.

Enfin à terme, l'usure de l'implant voir le descellement (mauvaise fixation de l'implant à l'os) peuvent apparaître.

5. LES QUESTIONS POSEES

Au moindre doute, il faut poser les questions que vous souhaitez à votre Chirurgien qui vous répondra très volontiers dans la mesure du possible.

La première des questions est de savoir :

1) Combien de temps va durer votre prothèse ?
En moyenne 15 ans mais bien sur avec des variabilités de 10 à 20 ans voir plus en fonction de l'activité du patient.
Il est bien évident qu'une prothèse chez un patient jeune va s'user beaucoup plus vite qu'une prothèse mise en place chez une personne âgée qui va moins la solliciter.

2) Est-ce que je pourrais faire du sport avec une prothèse du genou ?
Oui à condition de pratiquer ce sport avant l'intervention en sachant qu'on ne peut espérer qu'un retour au niveau antérieur mais en aucun cas l'intervention ne permettra de pratiquer de nouveau sport surtout si il n'était pas maîtrisé avant l'intervention.
En pratique, il n'y a pas de restriction particulière.

3) Est-ce que après avoir retrouvée mon autonomie je pourrais reprendre mon travail et à quelle période ?
En moyenne, passé deux trois mois de rééducation, la reprise du travail est possible selon votre âge et votre profession.
En effet les métiers manuels nécessitant des travaux de force ou des positions à genoux prolongées peuvent être difficiles et nécessiter à un reclassement professionnel.
Ce n'est qu'en questionnant votre Chirurgien qu'il pourra vous répondre précisément au cas par cas.

4) Y a t-il une surveillance particulière à observer après l'opération ?
Une surveillance est nécessaire passée la première année post-opératoire. En pratique tous les 5 ans afin de contrôler l'implant et bien sûr au cas par cas au moindre problème surtout si il apparaît de nouvelles de douleurs inhabituelles.
Il n'y a pas de médicament à proscrire lorsqu'on est porteur d'une prothèse totale mais il faut absolument consulter votre médecin lorsqu'on a une infection ailleurs dans notre organisme afin de la traiter rapidement et de façon adaptée, de même lors de tout acte à risque septique (risques infectieux) comme la chirurgie dentaire ou une antibioprophylaxie est parfois nécessaire.

5) Combien me coutera la mise en place d'une prothèse ?
La prothèse totale du genou est un acte chirurgical remboursé par la Sécurité Sociale à 100%.
En ce qui concerne les frais d'hospitalisation, de bloc opératoire et l'implant prothètique lui même.

Votre Chirurgien va vous demander des honoraires complémentaires qui ne sont pas pris en charge directement par la Sécurité Sociale et qui vous seront remboursés par votre mutuelle selon votre contrat en partie ou en totalité.

Notre secrétariat est à votre disposition pour répondre à toutes vos questions de même que votre Chirurgien.

6. CONCLUSION
Les prothèses totales du genou donnent d'excellents résultats au prix de plusieurs semaines de rééducation et les résultats seront d'autant meilleur que l'arthrose du genou est prise en charge précocément d'où l'intérêt de consulter votre médecin traitant qui vous aiguillera vers un Chirurgien spécialisé pour vous proposer le traitement adapté à votre cas.

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